四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

陈某某,女,成年。2008年9月14日初诊,自述近日头目眩晕,感觉外界物体旋转动摇不定,9月13日因为工作劳累,晚上突然眩晕发作,发时伴有欲吐、口干。平时大便偏干,偶有口苦,纳眠尚可。舌边红,苔白干,脉左弦细,右弦滑。诊为少阳郁热,肝脾不和,痰饮上逆而致眩晕。治以小柴胡汤和解枢机,调达肝脾;泽泻汤降逆祛饮,化浊止眩为主。处方:柴胡15克,黄芩15克,法半夏10克,泽泻15克,白术10克,白芍20克,茯苓12克,炙甘草6克,枳实10克,竹茹10克,陈皮10克,生姜3片,大枣6枚。4剂,水煎服,日1剂。药后,眩晕未再发作,继服4剂,诸症悉安。

徐X,女28岁,干部,1986年2月17日初诊。

按:眩晕一证临床比较常见,《医学统旨》言:“眩者谓忽然眼见黑花昏乱,少顷方定;晕者运也,谓头目若坐舟车而旋转也,甚有至于卒倒而不知者。”眩晕多属肝的病变,在《伤寒论》中为少阳病主症之一。可由风、火、痰、虚、瘀等多种原因引起,其中因痰饮而致眩晕临床最为常见。盖因嗜食肥甘厚味太过,损伤脾胃或者劳倦伤脾,以致脾阳不振,健运失职,水湿内停,积饮聚痰;或者肝气郁结,气郁湿滞而生痰饮;或者肾虚不能化气行水,水泛而成痰饮。痰饮既成,积阻中州,清阳不升,脑窍失濡;浊阴弗降,上蒸清窍,故致眩晕。正如《丹溪心法》所言:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药,无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,又有火痰者。”治疗痰饮所致眩晕,仲圣制有五苓散、苓桂术甘汤、小半夏汤、泽泻汤等化饮止眩之剂,后世亦有温胆汤、半夏白术天麻汤等祛痰定眩之方。

患者8岁时因不慎落水,着凉受惊,卧病月余,体质渐差。11岁即患眩晕,发时头昏目眩,耳鸣,呕恶,每年发作五六次。迁延至20岁时,一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕,导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月,铅中毒的主要症状消失,但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩,甚至感觉天旋地转,不敢睁眼,眼球胀痛,视物有飘动感,耳鸣耳闭塞,手足振颤,干口区心烦。

此案除了痰饮致眩以外,尚有肝气郁结化热,横逆犯脾之病机。仲景有言“但见一证便是,不必悉具”,此案患者眩晕、口苦、口干、脉弦,少阳病提纲证俱现,阎教授认为据此诊为少阳证无疑,故投以小柴胡汤疏达少阳枢机,恢复气机升降。又因患者呕吐,苔白,脉象左弦细、右弦滑,当为少阳气郁,肝郁乘脾,脾虚失运,痰饮内生,《金匮要略》言“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,所以合入泽泻汤,方中白术健脾运水,燥脾化饮;泽泻渗利水湿,两药相合,眩晕当止。同时加入温胆汤以清化少阳胆腑以及中焦之痰饮,增强祛痰化饮之力,加入白芍,合柴胡、枳实、炙甘草,又有四逆散之意,调达肝脾,而使肝脾气机条畅,痰饮消去,眩晕当止。全方切中病机,经方与时方合用,治标与治本兼顾,故而取效甚捷。

西医诊断:内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过乎肝潜阳,熄风止痉,滋养肝肾,健脾化痰,虫类搜剔通络等,服药达数百剂,均无显效,经常无法坚持工作。刻诊:症如上述,舌红苔薄白,脉沉细。

借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验,拟诊为脾肾亏虚,风火痰上扰,试投“柴陈泽泻汤”加味:柴胡10g,黄芩6g,法夏10g,党参15g,茯苓12g,陈皮10g,甘草3g,白术10g,泽泻30g,钩藤12g(后下),菊花10g,天麻10g(轧细吞服),生姜10g,白芍12g,生牡蛎30g。

效果:服3剂,头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻;守服25剂,诸症基本消失。曾随访2年,惟诉情怀不畅时感觉头昏,或轻微眩晕,而照服本方二三剂,便可息止。

本例眩晕缠绵17年,又曾受铅粉毒害,身体一直较差,堪称顽固性眩晕,故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后,虽未收迅速息止之功,但能守法守方,服至25剂终于基本息止,疗效还是较满意的。据我所知,江老自拟的柴陈泽泻汤,已经临床验证数百例,一般服2?剂便能迅速息止眩晕,不失为一首高效验方,值得推广使用。

但一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解,有的甚至可以自行缓解。

确有自行缓解的,但临床所见较少。至于眩晕急重症,屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物,却收效甚微,而转诊于中医者,却不少见。

但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。

何谓眩晕?眩者眼目昏花,晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材,竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者,这只能叫做广义的眩晕。而西医的眩晕,则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类,堪称泾渭分明。其真性眩晕,亦称“旋转性眩晕”,由前庭神经或内耳迷路病变所致,临床表现为头晕目眩,并感觉自身旋转,或周围景物旋转,伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等,此为真性眩晕的特征。

有鉴于此,江老认为,宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外,这样名正自然言顺,辨证才有准的。可见江老常说“他山之石,可以攻玉”,即借鉴西医,为我所用,不是一句套话。

江老为眩晕正名,令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?

首先要参验历代医家关于眩晕的论说,但参验时应子具体分析,含英咀华,切忌信手拈来,生吞活剥。如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说,虽各具至理,但未免失之偏颇;且均以眩晕的广义立论,若移来阐释真性眩晕的病因病机,就难免失之笼统和抽象。江老认为,值得重视的倒是张仲景论眩,多从少阳相火上炎,痰饮上逆立论,主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,颇与真性眩晕的某些特征相契合。

这就有点费解了。第一,“少阳相火上炎,痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?第二,若系痰饮为患,就必有相应的舌脉——舌苔腻,脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白,脉沉细。

“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!而据临床观察,少阳火升,痰饮上逆的真性眩晕,其舌脉均无定体。舌苔腻,固为痰饮之征,而不腻或竟无苔者,未必不是痰饮。江老曾治不少眩晕患者,舌淡红苔薄白或无苔,补气血无效,滋阴潜阳亦不效,改用涤痰逐饮,驱风清火反收捷效。其脉无定体,更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。

老师刚才说撋傺粝嗷鹕涎祝?狄?夏鏀一语可以推衍出风、火、痰、虚宋,真是闻所未闻,究竟是怎样推衍出来的?

少阳相火与厥阴风木为表里,风助火势,火助风威,总是相因为患;而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看,这不是推卫出风、火、痰、虚四个字来了吗?而历代深谙此理者当首推陈修园。不过,陈修园论眩晕,乃是以风为中心,而以火、虚、痰串解之,颇能阐幽发微,切中肯綮。他说,“风非外来之风,指厥阴风木而言”,木旺则生风;且因厥阴风木“与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发”;虚者,“风生必挟木势而克土”,又“肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重”,即子盗母气;痰者,“土病则聚液成痰”。这就是说,风火痰为眩晕之标,脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说,“其言虚者,言其病根;其言实者,言其病象:理本——贯”。(《医学从众录费??》)

江老认为,陈修园的论说十分超妙,若移来阐释真性眩晕的病因病机,比较准确。但江老强调指出,眩晕的发作,并非风、火、痰、虚四者各自单独为患,而是综合为患。所以他对张景岳所谓“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”的说法颇不以为然。就临床所见,眩晕发作时,无不呈现一派风火痰上扰之象,难道都能用“虚”来解释吗?

但总不能否认撔閿的重要性吧?

当然不能否认,因为否认了。也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过,陈修园说虚是眩晕的病根,我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?但不论如何理解,眩晕总是风火痰虚综合为患,属于本虚标实之证,治疗就宜标本兼顾。

这是不言而喻的,不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时,在具体治法上却是异彩纷呈,各领风骚,令人无所适从。老师能否点评一二?

一言难尽!陈修园曾评道,摵蛹渲罟??挥谇寤鹎???
风豁痰,犹未知风火痰之所由作也”。又说,“余少读景岳之书,专主补虚一说,遵之不效,再搜求古训,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,即于风火二字,不能洞悉其所以然也”。(《医学从众录·眩晕》)但修园治疗眩晕,或遵丹溪之法,单用大黄泻火;或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾;或运用补中益气汤补脾,亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治,如健脾益气合化痰降逆,滋养肝肾合平肝潜阳,平正通达,看似良法。但若移来平息眩晕的发作,犹嫌缓不济急,难求速效。近世论治眩晕,或偏重于治标,如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤,从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等;或倡言发作期治标用温胆汤,缓解期治本用参芪二陈汤等,均各有千秋,可资参验。

江老取法的是哪一家呢?

江老治此证有异于古今诸贤之处,在于其发作期即主张标本同治,而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉,庶其迅速息止之。待眩晕息止之后,再缓治其本。

前面追究本虚时,是包括了脾和肾的,为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?

江老认为,眩晕发作时,痰饮上逆的标象十分昭著,而直接补肾之药,不但缓不济急,且有滋腻之弊,反而掣肘,难求速效。故必待眩晕息止之后,再议补肾。江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕,结果收效甚微,甚至分毫无效。此非方药力微,实为用之不得其时之故。所以江老治本,首重于脾。而所谓补脾,不是呆补,实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮,和胃能止呕逆;脾运能御肝之乘,风木才不得横恣;风木静,相火宁。这样,风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标,一举两得。

我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。

柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方,另加天麻、钩藤、菊花。药用:柴胡10g,黄芩6~10g,法夏10g,党参12~15g,甘草3~5g,大枣10~12g,生姜6~10g,陈皮10g,茯苓15g,白术10~15g,泽泻10~15g,天麻10g(轧细吞服),钩藤12g(后下),菊花10g。其中小柴胡汤旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆;泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏加茯苓汤,亦可降逆化痰,涤饮止呕;又寓有六君子汤,运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者,旨在柔润以熄肝风。

’根据“异病同治”的原则,可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕,只要具有真性眩晕的特征性症侯,投以奉方,亦可收迅速息止功。此外,我近来治疗颈椎病所致的眩晕,则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花,而重加葛根30~60g引领津液上过头项,以舒筋缓痉;再重加川芎30~45g活血化瘀,通络止痛。已观察10余例,其近期疗效尚满意。

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