湖南中医学院教授 熊继柏

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男患,27岁,农民。病人大吐大泻,昏倒不起。由于病人家住边远山区,交通不便,且离医院较远,余遂急奔病人家中抢救。询其病情:家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻,因口渴之极,在田边水池中舀喝了2碗生水,须臾便觉腹中疼痛,旋即上吐下泻,竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹,1瓶十滴水,2瓶藿香正气水。入暮时,患者又复吐泻频频,上则呕吐如喷,下则泄水如注,请医生给予针剂注射、服药,可是不论药与水,下咽即吐,不能取效。察其病态:病人两目深陷,面部肌肉陷下,腹部凹陷瘪小,面色灰黯,口唇淡紫,声低息微,口张气短,时时呕逆,大便失禁,泄水不止。且全身冷汗淋漓,畏寒肢冷,舌色淡白,脉微细无力。析其脉证:乃阴液将竭,阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻,已来不及抬送医院,当时又没有条件进行输液,只得完全依靠中药进行抢救,于是急拟2方。第一方:乌梅30g,干姜15g。第二方:高丽参30g,黑附片60g,炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷,每次给病人喂服l汤匙,1小时之内连服5次,须臾呕吐之势稍定,药水已能入胃,旋即浓煎频饮第二方,半小时服1次,每次服3汤匙。约3小时左右,患者气色转佳,四肢转温,汗泻渐减,脉趋沉细,危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮,气短不续。天明之后,改拟附子理中汤合生脉散治之。处方:吉林参15g,干姜15g,焦白术12g,附子15g,炙甘草10g,麦冬30g,五味子8g。水煎服3剂,日服1剂。

刘荣年医案:

次诊:3日后往视,患者吐泻均止,并已进粥。惟觉精神困倦,四肢乏力,食少,自汗。其舌色已转红润,脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂,善后收功。处方:台党参20g,焦白术10g,茯苓12g,炙甘草6g,山药15g,白莲肉10g,炒薏米15g,桔梗6g,砂仁6g,炒扁豆15g。服完3剂,病人即停进药,其病亦痊愈。

刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。

此病猝暴危急,请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键?

证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证末罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在。

对此病的辨证,关键在于把握两点:此病发在炎暑季节,由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者,最易造成两种病变,一是湿热壅遏肠胃,二是中焦阳气受损。而本患者身不发热,舌苔不见黄腻,脉不滑不数;却出现畏寒肢冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏,而是中阳受损,脾胃失司所致的上吐下泻,此其一。上吐下泻,最应辨清虚实,凡“邪气盛则实,精气夺则虚”。实证必然表现实象,诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微,更兼自汗肢冷,脉微无力,已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻,谓之“上争下夺”,最易伤津耗气,产生危侯。《医宗金鉴》曾指出,“呕吐而见面色青,指甲黑,中痛不止,肢厥不回者凶;泄泻若见脉微细,手足寒,气短少,水浆不入,大便失禁者凶”。而本患所见即是虚脱凶险之象,此其二。当务之急,必须固气救脱,以挽生命于垂危。

今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。

请老师谈一谈,用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证,应当注意哪些关键问题?

【方剂】桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。

暴吐暴泻发生虚脱,在有条件的地方,必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下,主要是指在边远山区,交通不方便,医药条件差的情况下,应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法,完全可以取得速效,上述病案便是实例。从本病的救治而言,应当抓住三个关键问题:

【处方】桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。

第一,暴吐暴泻,必须先治其吐。夫“呕吐者,胃气上逆而不下也”。呕吐严重则饮食不能进,汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者,最难治疗。因为药水入咽即吐,不能停留胃中,药既不能入胃,又安能奏效?因此必须先治其吐。俟吐势稍缓,使药能入胃,再去治泻,如此方能取效。余在数十年临证中,每遇此种情况,必当辨别寒热,先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄,属热证者,用乌梅30g,配以黄连10g,竹茹15g,酸苦并用,止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔白,属寒证者,用乌梅30g,干姜10g,白豆蔻10g,酸辛并用,止呕之效亦速。方中乌梅,其味极酸,其性收敛,取其酸收以制胃气之上逆,且乌梅生津,对于呕吐而失津者,用之最宜,用大剂量乌梅止呕,临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐,药难下咽,故先取乌梅、干姜,酸温并用以降寒浊,止呕逆,冀其通关开噤,使药能入咽,然后图以正法。这里还需说明,凡治剧烈呕吐,其服药方法十分重要,需将药物浓煎之后,待其冷热适中,每次只能服用l汤匙(小儿酌减)。服后不可随即饮水或进食。服药后或即呕吐者,过15分钟可再进药1汤匙,连服3?次,吐势就会逐渐控制。俟其吐止能纳,然后才能加大服药量。或有不知此者,明见病人吐药而不能纳,却仍以大杯整碗汤药强灌之,或者药刚下咽即饮水、吃水果者,每致倾囊吐出,愈服愈吐,终不济事。

服药后,末及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。

第二,吐泻暴脱,首当拯救阳气。大吐大泻,直接损耗津液,《红炉点雪}曾把泄泻一证作为撏鲆跬岩褐?囟藬。然气能生津,气能化津,气能摄津。在病理上,气虚可致津亏,津亏可致气耗,凡大汗、大吐、大泻而失津者,每见“气随津脱”之证。《扁鹊心书》指出,“暴注之病”可以“损其脾气,泄脱元气”。临床所见,大吐大泻之证不仅损津,而且耗气,容易出现津气两夺之危侯。救治之法,应当先拯阳气,后补阴液,使之固气而后生津。本案患者表现津气俱脱之侯,而其中尤以汗出、肢冷、脉微之阳气虚衰为最紧要,故用大剂参附汤急拯阳气以固其脱,而后用生脉散益气生津,俟气固津回,然后用参苓白术散缓补脾胃。临证之际,自应分清先后缓急,切不可错乱无序。

【按语】伤风寒中,误用攻下,则雪上加霜,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之规效,足见仲景之方妙用无穷也。

第三,抢险救脱,用药必须量大力专。大吐大泻发生虚脱,其生命危在顷刻。医者不仅要准确辨证,而且要果断用药。如果胆小怕事,仅仅用药试探,定会贻误病机,误人性命。杯水难救车薪,取效贵乎神速。似本案例之气随津脱,表现亡阳之征侯者,必以参附大剂,或可力挽垂危。方中人参用量宜大,非30g不可,更不可用党参替代。凡抢险救脱,用参附汤、独参汤之类,人参俱当重用,并需浓煎频服。附子性虽辛热,而回阳救脱之功甚著,故用量需大。此时此刻,用药宜精,切忌杂乱,否则药力不专,反而无益。孙思邈曾谓医者曰,“行欲方而智欲圆,心欲小而胆欲大”。所谓心小胆大,一要谨慎辨证,二要果断用药,二者缺一不可。

桂枝去芍药汤症

胸阳不振,邪陷胸中,但未与痰、水、淤相博,且正气仍能奋起抗邪,正邪交争,故见胸满与脉促。

促者,速也,迫也。

促脉在这里不是指脉跳六至一止,而只是指脉跳得很快,实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉?促脉属阳脉,邪气已经由表到胸了,心胸阳气就会起而抗邪,脉来的就快。此时胸阳之气处在不利的地位,虽然还能抗邪,脉来的还挺快的,但已经是力不从心了。
        

桂枝汤中芍药酸寒阴柔,有碍胸满,故去之,则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之方。据仲景用药法度,

胸为阳,凡胸阳不利出现胸满,都去芍药;腹为阴,

凡脾阴不利出现腹满,都加芍药

若兼见脉微恶寒者,为阳气损伤较重,于上方中再加附子,以温复阳气。
        

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤

仅一药之差,但所治不同。

前方证之胸满,乃胸阳痹阻之谓;

后方之胸满乃胸中阳气不足所致,可见虚实之异也。

从病情程度上讲,后证重于前证,意在温经复阳之中解肌散风,忌避重伤其阳。更为具体的症状,除脉微恶寒者外,兼有手足欠温,形气怯懦,气短心悸,舌淡苔白等症。

临床中对于胸病,包括《金匮要略》中的胸痹病,如果出现了胸满,或者胸痛彻背,背痛彻心,或者气短,或者咳逆,只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的,桂枝去芍药加附子汤都是有效的。
        

【临床医案】         

一、胸闷(刘渡舟医案):李某某,女,46岁。因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。

桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后除。(《经方临证指南》1993:5—6)
        

二、胸痛(刘渡舟医案):王x
x,男,46岁。多年来胸中发满,或疼痛,往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气,手足发凉,小便清长等证。舌质淡嫩,苔白略滑,脉沉弦而缓。此乃胸阳不振,阳不胜阴,阴气窃踞胸中,气血运行不利,治疗当以温补心阳,以散阴寒为主。桂枝9克
生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克
附子10克,连服六剂,症状逐渐减轻,多年的胸中闷痛,从此得以解除。
        

三、胸满痛(刘渡舟医案):王某,男,36岁。自诉胸中发满,有时憋闷难忍,甚或疼
痛。每逢冬季则发作更甚,兼见咳嗽,气短,四肢不温,畏恶风寒等症。脉来弦缓,舌苔色白。参台上述脉证,辨为胸阳不振,阴寒上踞,心肺气血不利之证,治当通阳消阴。方用:桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣7枚,附于9克。服5剂,胸满、气短诸症皆愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996:38)
        

按语:胸闷或胸痛,是胸痹之主症,其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛,《要略》云:阳微阴弦,即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空,心肺二脏居其内,营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振,阴寒内凝,阳气不能布达而痹阻,心肺之气血不畅。所以,胸痹的临床表现,轻者胸中满闷,重者则见疼痛,用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。
        

  三、伤寒阴结(刘荣年医案):刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证末罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。

用桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。服药后,末及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编》1959;73—74)

按语:伤风寒中,误用攻下,则雪上加霜,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之规效,足见仲景之方妙用无穷也。 
        

【临床新用】         

一、
桂枝去芍药加附子汤减生姜易干姜,加人参15g(单煎对入),山萸肉30g,用治心阳虚衰之体。   

心阳虚衰,气阴易脱,汗出肢冷,脉散或微细,法当益气复脉,回阳救逆。方取桂枝去芍药加附子汤,生姜易干姜。其实,该方中含有四逆、参附之义,加山萸肉者宜量大,不得<30g,充分发挥敛汗,固脱益阴的作用,若与阳刚之品相合,互得益彰。
        

例:患者,男,63岁。患冠心病多年,素体肥胖,血脂过高。突然晨发,随即面白唇淡,额出冷汗,手足欠温,憋闷心慌,按脉微细,至数不齐。听诊:心音低钝,心搏无力,心律失常。测血压:60/40 mmHg。心电示:心梗缺血。

初诊:心源性休克。

辨证:心阳暴脱,脉律不整。

治法:温阳复脉,益气固脱。

方药:桂枝去芍药加附子汤加减。

桂枝15g,炙甘草30g,炮附子18g,人参20g(单煎对入),干姜15g,麦冬30g,五味子12g,丹参30g,大枣12枚(擘)。

水煎取汁400ml,分4次服,日3夜1服。药服3剂,血压脉搏接近正常,继服3剂,病情稳定。冠心病的常规治疗,仍按前法进行。
        

二、桂枝去芍药加附子汤配羌活、独活各15g,川芎12g,细辛5g,治寒袭肌表之肢体冷痛。风寒袭表,肢节冷痛,脉络瘀阻,痹而不通。治当温经散寒,祛风止痛。投桂枝去芍药加附子汤,再配羌、独活、川芎、细辛,辛散表寒,温经止痛。之所以去芍药,虑其酸寒恋邪,与寒湿痹不利,当以威灵仙代之为佳。
        

例:患者,女,22岁。于秋末冬初,田间浇灌,忽然北风骤起,气温剧降,寒风袭表,周身寒战。夜半时分,头疼身痛,肢节疼痛,恶寒无汗,四肢拘急,屈伸不利。证属风寒痹阻经络,气血运行不畅,拟疏风和营,温经通络法,方投桂枝去芍药加附子汤增味。桂枝15g,甘草12g,生姜30g,葱白3寸,大枣6枚,细辛6g,羌活15g,独活12g,防风15g,秦艽15g,川芎15g,制附子12g,威灵仙18g。水煎早晚温服。复诊:药服1剂,当夜周身微微汗出,畏寒解。继服二三剂,肢节疼痛减缓,活动自如。续服3剂,病痛若失。
        

三、桂枝去芍药加附子汤配蜀椒12g,吴茱萸10g,党参18g,半夏12g,厚朴15g,治疗中阳不振,冷饮蓄胃,引发脘胀冷痛呕逆症。冷饮蓄胃,寒伤中阳,脘腹疼痛,呕吐清水,四肢欠温,唇白舌淡,脉象弦缓。方取桂枝去芍药加附子汤,义在温阳散寒;加川椒者,杀虫止痛;佐吴茱萸9g,半夏10g,化饮止呕;生姜量宜大,最少不可<40g,降浊力彰;党参15g,甘草10g,大枣6枚,益气健中;诸药和用,共奏寒驱饮散,痛休呕止之效。
        

四、桂枝去芍药加附子汤配麻黄6g,细辛5g,半夏15g,茯苓40g,治疗肺寒喘咳,饮凌心悸,口吐痰涎等症。肺寒喘咳,饮凌心肺,倚息难卧,目为脱状,身冷畏寒,呕吐痰涎,此乃寒饮袭肺,阳虚饮停证,方投桂枝去芍药加附子汤,须配伍麻黄5g,细辛4g,半夏12g,温肺启闭,饮喘得缓。方中选用桂枝、生姜、茯苓、甘草等,取“温药和之”之义;心气不足,当加人参1Og(另煎对入);喘息难卧,佐苏子12g,地龙15g,白果9g;痰多面肿,配桑皮30g,石韦20g,椒目10g,效果明显。

处方

桂枝 9克(去皮);甘草 6克(炙);大枣 12枚(擘);生姜 6克(切);附子
5克(炮)

功能主治

治太阳病,误用下法后,脉促胸满,微恶寒者

用法

上五味,以水700毫升,煮取300毫升,去滓,温服100毫升。调养如桂枝汤法

临床应用

【临床新用】
桂枝去芍药加附子汤减生姜易干姜,加人参15g(单煎对入),山萸肉20g,用治心阳虚衰之体。

  
桂枝去芍药加附子汤配羌活、独活各15g,川芎12g,细辛5g,治寒袭肌表之肢体冷痛。

  
桂枝去芍药加附子汤配蜀椒12g,吴茱萸10g,党参18g,半夏12g,厚朴15g,治疗中阳不振,冷饮蓄胃,引发脘胀冷痛呕逆症。

  
桂枝去芍药加附子汤配麻黄6g,细辛5g,半夏15g,茯苓40g,治疗肺寒喘咳,饮凌心悸,口吐痰涎等症。

【新用方义】心阳虚衰,气阴易脱,汗出肢冷,脉散或微细,法当益气复脉,回阳救逆。方取桂枝去芍药加附子汤,生姜易干姜。其实,该方中含有四逆、参附之义,加山萸肉者宜量大,不得<30g,充分发挥敛汗,固脱益阴的作用,若与阳刚之品相合,互得益彰。

  风寒袭表,肢节冷痛,脉络瘀阻,痹而不通。治当温经散寒,祛风止痛。投桂枝去芍药加附子汤,再配羌活15g,独活12g,川芎12g,细辛4g,辛散表寒,温经止痛。之所以去芍药,虑其酸寒恋邪,与寒湿痹不利,当以威灵仙代之为佳。

  冷饮蓄胃,寒伤中阳,脘腹疼痛,呕吐清水,四肢欠温,唇白舌淡,脉象弦缓。方取桂枝去芍药加附子汤,义在温阳散寒;加川椒者,杀虫止痛;佐吴茱萸9g,半夏10g,化饮止呕;生姜量宜大,最少不可<40g,降浊力彰;党参15g,甘草10g,大枣6枚,益气健中;诸药和用,共奏寒驱饮散,痛休呕止之效。

  肺寒喘咳,饮凌心肺,倚息难卧,目为脱状,身冷畏寒,呕吐痰涎,此乃寒饮袭肺,阳虚饮停证,方投桂枝去芍药加附子汤,须配伍麻黄5g,细辛4g,半夏12g,温肺启闭,饮喘得缓。方中选用桂枝、生姜、茯苓、甘草等,取“温药和之”之义;心气不足,当加人参1Og(另煎对入);喘息难卧,佐苏子12g,地龙15g,白果9g;痰多面肿,配桑皮30g,石韦20g,椒目10g,效果明显。

医案举例

例l 患者,男,63岁。患冠心病多年,素体肥胖,血脂过高。突然晨发,随即面白唇淡,额出冷汗,手足欠温,憋闷心慌,按脉微细,至数不齐。听诊:心音低钝,心搏无力,心律失常。测血压:60/40 mm Hg。心电示:心梗缺血。

  初诊:心源性休克。

  辨证:心阳暴脱,脉律不整。

  治法:温阳复脉,益气固脱。

  方药:桂枝去芍药加附子汤加减。

  组成:桂枝15g,炙甘草30g,炮附子18g,人参20g(单煎对入),干姜15g,麦冬30g,五味子12g,丹参30g,大枣12枚(擘)。水煎取汁400ml,分4次服,日3夜1服。药服3剂,血压脉搏接近正常,继服3剂,病情稳定。冠心病的常规治疗,仍按前法进行。

  例2 患者,女,22岁。于秋末冬初,田间浇灌,忽然北风骤起,气温剧降,寒风袭表,周身寒战。夜半时分,头疼身痛,肢节疼痛,恶寒无汗,四肢拘急,屈伸不利。证属寒风痹阻经络,气血运行不畅,拟疏风和营,温经通络法,方投桂枝去芍药加附子汤增味。

  组成:桂枝15g,甘草12g,生姜30g,葱白3寸,大枣6枚,细辛6g,羌活15g,独活12g,防风15g,秦艽15g,川芎15g,制附子12g,威灵仙18g。水煎早晚温服。

  复诊:药服1剂,当夜周身微微汗出,畏寒解。继服二三剂,肢节疼痛减缓,活动自如。续服3剂,病痛若失。

各家论述

【明家论述】①《注解伤寒论》:与桂枝汤以散客邪,通行阳气;芍药益阴,阴虚者非所宜,故去之。阳气已虚,若更加之微寒,则必当温剂以散之,故加附子。②《内台方议》:阳虚阴盛,邪在胸中,不可发汗,只得与附子以复阳温经,与桂枝以散其邪也。③《伤寒来苏集》:桂枝汤阳中有阴,去芍药之酸寒,则阴气流行,而邪自不结,即扶阳之剂矣。若微恶寒,则阴气凝聚,恐姜、桂之力不能散,必加附子之辛热。④《古方选注》:桂枝汤去芍药加附子者,下后微恶寒,显然阳气涣散于中下矣。当急救其阳,毋暇顾恋阳气,以附子直从下焦温经助阳,臣以桂枝、甘草,载还中焦阴气。

桂枝去芍药加附子汤的运用思路与方法

【方药歌诀】  桂枝去芍加附汤,温补阳气能解表,

            胸阳虚弱亦能治,临证应用在变通。

【学用导读】
 桂枝去芍药加附子汤主治病证特点是阳虚阴寒引起的胸闷,所以不用芍药。又,仲景设本方提示临证既要重视加味用药,又要考虑减味用药,以此才能用活方药主治病证。

【中医辨证】
 太阳中风证与胸阳虚弱证相兼:发热,恶风寒,汗出,头痛,胸闷,胸满,气短,心悸,舌淡,苔薄白,脉弱。

用方思路:正确使用桂枝去芍药加附子汤,以主治太阳中风证与胸阳虚弱证相兼为基础方,以主治胸阳虚证(胸闷,胸满,或胸痛,气短,或动则加甚,恶寒明显,脉微)、卫阳虚证为临床扩大应用。

病变证机:风寒乘虚侵袭太阳营卫,又因阳气虚弱而不能温煦,以此而演变为卫强营弱,胸阳虚弱的病理病证。

审证要点:根据胸闷,或心悸,汗出,舌质淡,苔薄,脉浮或弱为用方审证要点。

【西医辨病】
 肺源性心脏病之心悸,冠心病之胸闷、胸痛,风湿性心脏病之心悸、气短,体虚型感冒,妇人产后贫血等。

【衷中参西】
 合理运用桂枝去芍药加附子汤指导中医辨证与西医辨病,无论是治疗心血管疾病,还是治疗消化疾病,或是治疗皮肤疾病等,都必须符合桂枝去芍药加附子汤主治病变证机与审证要点,以此才能取得治疗效果。临证选用桂枝去芍药加附子汤治疗西医疾病还可用于:

1、消化疾病:慢性胃炎,慢性肝炎,慢性胆囊炎等。

2、皮肤疾病:过敏性皮炎,神经性皮炎等。

【中医治法】  温补阳气,解肌散邪。

【方药西用】  具有解热、抗菌、抗炎、抗心肌缺血等作用。

【处方用药】  桂枝去皮,三两(9g)  生姜切,三两(9g)
 甘草炙,二两(6g)  大枣擘,十二枚  附子炮,去皮,破八片,一枚(5g)

随证加减用药:若胸痛者,加川芎、丹参、薤白,以理血行气通阳;若气短者,加人参、蛤蚧,以补益心肺之气;若手足不温者,加当归、细辛,以补血温阳散寒等。

【煎服方法】
 上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,加附子,将息如前法。

【方证研究】
 风寒侵袭肌表营卫,营卫受邪而抗邪,则发热;卫气不能固护肌表,则恶风寒;卫虚不能固护营阴,则汗出;经气经脉不利,则头痛;阳气不足,气机壅滞不利,则胸闷,胸满;阳气虚弱而不得温养,则气短;心阳不能守护心神,则心悸;舌淡,苔薄白,脉弱均为阳虚寒袭之征。其治当温补阳气,解肌散邪。

方中桂枝解肌调营卫,温达胸中阳气。生姜解表散寒,温煦阳气。附子温壮阳气,通达胸中阳气。甘草、大枣,既可益营和卫,又可温补阳气。

【使用禁忌】 阴虚证,湿热证,慎用本方。

桂枝去芍药加附子汤证

《伤寒论》
“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”心主血脉,大倡活血化瘀之法本不为过,然“心为阳中之太阳”,故通阳补心之法亦不可废也。

一女患者,年45岁,患“冠心病”屡治无效,诉经常在夜间熟睡之中,出现窒息之感,猛然从梦中憋气而醒,心悸、气短,头面、全身出汗,畏冷为甚,切其脉沉而无力,且时有一止,舌淡嫩而苔白。此证屡用活血化瘀之品,无功而返。细辨之,胸乃阳位,宗气所聚,今心胸阳虚,阳气不振,故胸满而不痛,心悸、气短、畏冷、汗出,舌、脉为佐。书以桂枝去芍药加附子汤:附子12克,桂枝10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣7枚。5剂后胸满减轻,夜不憋气,汗出已止。再书加人参10克,五味子6克,麦冬30克,6剂而愈。

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