长春中医学院教授 肖永林

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长春中医学院附属医院 周世民

湿温病是感受湿热邪气所引起的,多发于雨湿季节或我国长夏阴雨季节。以发热为主要特征,症见身热不扬,头晕沉重,胸脘满闷,一身酸楚乏力,舌苔白腻滑润,脉象濡软缓弱等。特点是发病缓,传变慢,病势缠绵而病程较长。因为湿盛最伤中阳,所以脾胃症状明显。现代医学的伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、夏季流行性感冒、钩端螺旋体病、急性血吸虫病等病的某些阶段,也属于湿温的范畴,都可以参考本病的辨证与治疗及其饮食禁忌等。

宫X X,男,61岁,吉林省集安县人。1983年7月来诊。

有关对湿温的论述,在《内经》中有“湿盛则濡泄”的描述。在《难经》五十八难中提出:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。宋代朱肱对本病的因、证、脉、治有较详的论述。在《类证活人书》中指出“病人伤于湿,中于暑,湿暑相搏,则为暑湿”,并指出,本病多汗,脉濡,治疗方法为,“治在太阴,不可发汗”。清代医家叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英、雷少逸等对湿温病的研究极为深刻,形成了一套比较完整的辨证论治体系,至今仍有效地指导着临床实践。

该患于半月前发病,始觉恶寒,发热,嗣后恶寒渐解而发热日重,体温达39.5℃左右,曾于当地医院治疗10余日,病势不减,且渐渐出现神志昏蒙,间有谵语之症。经人介绍,求为诊治。

湿温病的病因可有两个方面,一是外感湿热之邪,二是中焦脾胃功能受到损害。在夏秋暑湿炎热之时,或阴雨绵绵,地湿上蒸,热蒸湿动,此时若人体正气不足,防御机能相对减弱,脾胃的运化失健,湿邪困脾,久则产生湿热病;若人体强实,中气旺盛,虽然有外界的湿热环境,中阳尚能运化水湿,不一定发病。如因饮食不节,恣食生冷肥甘,或久居湿地,则中阳气机失健,易损伤脾胃,内湿产生,蕴久化热导致湿热病的发生。

询其发病过程及证悄,言于20余日前,先感觉身体疲乏无力,身重肢倦,食欲不佳,于半月前,忽一日觉恶寒,头重而痛,全身酸痛,体温38.5℃o又有胸闷恶心,脘腹胀满,不饥不渴,即入院治疗。因患者本人即是老中医,当地县领导与医院都很重视,曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主;中药大抵以清热解毒,养阴凉血之剂为主,虽一再用药,而病情不见好转。

湿温病发病

又细问其各种证情的变化,开始1?日有恶寒,后即解除,而发热渐重,达39.5℃,上午较轻,下午加重,夜热更甚。发热虽高,但不觉燥热、口渴。每于体温升高时,可有汗出,汗后体温稍降,可致38℃左右,过2?小时体温升高后,又有汗出,1日内能出几次汗。始觉全身酸痛,头部重痛,近些日疼痛大减,而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清,谵语,曾用安宫牛黄丸数丸,每次服药后半小时左右,体温可下降至37℃左右,但2小时后体温反而更高;大便尚可,不燥不溏;小便量少而色黄;虽数日不欲食,而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖,苔白黄而腻,脉象濡缓。

湿温病是人体感受两种不同的邪气,故既有湿邪又有热邪的特点。由于病邪的特异性,决定了其转化特点。湿温病转化有:一为从阳化热,一为从阴化寒。

据其发病过程,临床表现,所用药物及服药后之情况,特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析,此病属于湿温,证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主,稍佐清心开窍之品。为其疏方:杏仁10g,厚朴15g,菊花10g,白蔻仁10g,半夏)5g,栀子15g,连翘15g,滑石15g,竹叶
10g,郁金15g,菖蒲15g。水煎,日1剂,分3次服。

临床上出现的症状,如湿热蕴蒸肌腠外发白
;内蒸肝胆而发黄疸;湿热酿痰,上蒙清窍,神志昏蒙;湿热下蓄,小便不利;湿热郁阻骨节经络,可致湿热痹痛,或下肢浮肿;或湿热阻滞经络而发动风;或湿热下迫大肠,可致大便不爽等,但是由于湿与热的特点,证候表现往往有其特殊性。如身热不扬,这是湿温典型的热型,体温虽然很高,但扪之皮肤并不灼手,或手足发凉,这是热处湿中,湿遏热伏,热被湿邪所遏,不能将热发越于外,故扪之则不灼手,若久扪则灼热甚重。其他还可见以下症状:

2剂后体温下降至37.5℃,下午至38℃。各种证情均有明显好转,神志昏蒙,谵语减轻。

发热而脉缓濡
一般说体温与脉率是正比,但湿温病则不然,在湿温中是常见的。“相对缓脉”,所谓相对,即对发热而言,高烧病人,脉率相对慢一些。因湿邪阻遏阳气,气血运行涩滞,湿邪阻遏其热,故脉搏相对缓慢。

又服前方2剂,体温降至36.5℃,下午37?7.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转,唯胃纳欠佳。用下方以善后:白蔻仁5g,藿香叶5g,薄荷叶5g,荷叶10g,芦根15g,竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右,放火上轻煎至有香气出为止,泌出药液,再加水煎1次。合并2次之药液,分3次服。

发烧面反淡黄
温热病发热则面红目赤,但湿温病患者体温虽高而面色淡黄,不红反见垢暗,这也是湿热交蒸,气机不畅,气血阻滞不能上荣于面所致。

2剂后,热退身和,胃中胀满全无,纳食渐加,舌象正常。于次日返回家乡。

发热而表情淡漠
一般说发热烦躁,但其高烧往往不烦躁,反而表情呆滞。这是因为湿热郁蒸,气机阻滞,清阳不升,清窍蒙蔽所致。

请老师谈一下辨治此证之要点。

口干不欲饮或竟不渴
温热病中由于热伤津液,故口干渴饮,但在湿温病中可见到口干,但不欲饮,或竟不渴。因为这种口干,不是津液不足,而是湿邪阻碍气机,气不化津,津液不能上润于口。治疗一不可清热,二不可生津,三不可增液,四不可苦寒攻导,只要气机通调,津液得致,三焦输布则口渴自除。

对于温热病之治疗,首先要辨明其病是属于温热类温病,还是属于湿热类温病,其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病,区别开各种温病固然重要,而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别,因而在诊治温热病时,这一点十分重要。从该患的证情来看,其病为湿热类温病无疑。更确切地讲,此病为湿温病,证属气分证。湿温的气分证,有湿有热,治疗时,当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热,热重于湿,还是湿热并重,此患之证情,属于湿热并重,因而在治疗时采用化湿清热之法,从而收到了比较满意的效果。

汗出而热势不减
湿温病不论汗出多少,不论在何部位,总之是汗出而热势不减。这是热蒸湿邪阻而不畅的结果,不是阳气通、三焦畅的正汗,这是湿热交蒸的病汗。

总之,首先辨明其为湿热类温病的湿温,证属气分,其次辨明其证为湿热并重,这是辨证上的要点。既然证属湿热并重,则应按湿热证之治疗法则用药,而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

大便数日不下,但并不干结
这也是湿温的特点。由于湿郁内阻,气机不畅,肠间传导不利,大便不爽,难以畅通,但非燥屎内停不下,且舌苔不老黄垢厚,没有腹满燥实,临床时,切不可误认为燥屎内结,而苦寒攻下,反伤中阳。

老师说此患之病是湿温病,证属湿热并重,依据是什么呢?

湿热轻重的程度及其用药

此病发于7月份,正是夏暑(小暑在7月7日前后,大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病,不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说,“暑兼湿热,其偏于暑之热者为暑温;偏于暑之湿者为湿温”。但暑温发病急剧,而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主,多无卫分证;而湿温始病以太阴湿热证为主,多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适,食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后,虽体温不断升高而热象并不显露,如不渴,不烦躁,面目不红赤,口唇不焦干,舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。

湿郁热蒸,湿热弥漫于三焦之中,留连在卫气之分,热处湿中,湿热裹结,如油入面,难解难分,热以湿为依附,湿不去则热不清,湿去则热不能独存,故如何有效地使湿热分离,则是治疗湿热的关键。

湿温邪在气分,其证有湿有热。若湿重于热者,虽热势稽留而外显一派湿象,如舌淡胖,苔白腻,小便不黄赤,若是热重于湿者,则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄,小便短黄,则非湿重之证可知;而又无阳明燥热烦渴之象,故此证为湿热并重无疑。

治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,湿从水化,热无所结,湿浊化则热清易,切忌湿未化而过早误投寒凉,因寒则涩而不流,湿因寒而凝涩。在临床实践中,根据湿热的多少,阻滞程度的重轻,可分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段,分述如下。

老师在前面讲,应按湿热证之治疗法则用药,而不应误以治疗温热之法来治疗湿热,能讲得详细些吗?

湿阻

湿热病之发热,为湿阻气机,湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高,但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外,热蕴湿中”,即形象地说明了这种状态。欲清此热,必先化湿。欲祛湿邪,必先畅气。欲畅气机,必开泄上焦,宣通中焦,渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香,苦温燥湿,淡渗利湿之品为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香;杏仁、厚朴之苦温;苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用,使三焦之气机通畅,则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤,往往不清之而自退。此即治湿热蕴结,湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重,则在此基础上,再加苦寒燥湿泄热之品,如黄芩、黄连、栀子等味,以泄热降火,即所谓“辛开苦泄”(或曰“辛开苦降”)之法。既去其湿,又清其热,此治湿温气分证,湿热并重之法。

湿之邪犯人,初起即阻滞气机,病在上焦。若太阴脾困内湿不化,则邪多湿阻中焦难运。湿郁于上,初起为湿热邪气困于肌表,营卫失和,周身困重酸楚,湿热蔽阻清阳,阳气不升而头晕且沉。其壅遏阳气,肺气不宣,升降失常而胸闷,咳嗽,喘息。舌苔白滑润腻,脉象滞涩而缓濡。

若不识湿热郁于气分之机理,而一见高热,便直用寒凉。寒之而热不去,则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下,皆为误治。盖“热者寒之”,“治热以寒”,乃治阳热实火;之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时,必以此法直折火势;热盛最易灼阴,或配阴柔,以济不足之阴;阴伤常易燥结,或伍泻下,以通燥热之结,皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然,以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机,气郁化热,湿热蕴结而致。湿为阴邪,粘腻淹滞,非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之,则湿邪不去,湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之,则是以阴寒之药治阴湿之邪,必有寒凉遏伏,气机郁阻,阴湿愈盛之患;若误用滋阴之品,则为以湿助湿,而湿邪愈重;若误用泻下之品,则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药,大体不外此类,故病势渐至加重。

治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖,其位最高,主宣发肃降,外合皮毛,湿热之邪上受肺必先伤,肺受邪则郁闭,其气化不利,湿邪留滞,治宜先宣肺气。正如吴鞠通所说:“盖肺主一身之气,气化则湿亦化”。用药宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、芦根等,或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用。以轻扬宣肺化气祛湿,肺开湿宣,热随湿去。所以湿热郁阻上焦,不用发汗,以轻扬宣肺,湿即化肺气开,正如徐灵胎所谓:“治湿不用燥热之品,皆以芳香宜化淡渗之药,疏肺气而利膀胱以为良法”。

此患已出现神昏谵语,老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

若湿邪阻中,脾胃受病,气机升降之枢纽失灵,人体之气机升降,权衡在于中气。章虚谷说:“三焦升降之气,由脾鼓动,中焦和,则上下顺”。中焦和即脾胃和,阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,胃主纳谷,脾主运化,脾升则健,胃降是和,所以中焦气和,脾胃升降皆得适度,则心肺在上,行营卫而光泽于外;肝肾在下,养筋骨而强壮于内;脾胃在中,传化精微以溉四旁,人体保持正常的气机升降运动,是为无病。

温病中出现神昏谵语,证情不同,治疗方法也因之而异,不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。所谓凉开,是说这类药物具有芳香开窍之功,而性偏寒凉;又有清心解热之能,所以只适用于温热病中,由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙,时有谵语,不属凉开药之适应证,故不用之。即或应用,也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸,不仅神昏谵语未见减轻,而发热等症反而加重,就说明了这一问题。

若脾运失司,则内湿停留。脾本主湿,以升为主。湿邪最易损伤脾阳,脾为湿困,脾气不升,则胃气不降,水湿内聚,气机不畅,可见胸脘痞满,大便溏滞不爽。湿热阻中,热蒸湿浊,常可弥漫表里上下,兼见倦怠乏力,四肢沉重,面色光亮而淡,头晕且胀,舌苔白腻润滑而液多,脉沉濡而软,或沉缓而迟。

老师说,温病中出现神昏谵语证情不同,能否讲一下这一问题。

湿热阻滞于中焦,当运脾气,宜苦燥泄热法,药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等,以燥湿清热。正如章虚谷所说“脾气弱则湿自内生,湿盛而脾不健运,浊壅不行,自觉闷极,虽有热邪,其内湿盛而舌苔不燥,当先开泄其湿,而后清热,不可投寒凉以闭其湿也”。

温病中出现神昏或谵语,大抵有以下几种情况,在温热类温病中有:

凉遏

热闭心包:为热邪上犯,煎津成痰,痰热阻闭心包,症见灼热,神昏谵语,或昏愤不语,舌蹇肢厥,舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。

感受湿热之邪,又恣食生冷,或贪凉过度,或误服寒凉之药物,或感受湿热之邪而湿重热微者,因寒凉凝涩,遏阻中阳,脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞,则全身气机不畅。症见胸脘痞闷,憋气堵胀,叹气,周身酸软,大便溏薄,小便不畅,面色淡黄,舌质略红,苔滑而腻,脉缓软,或沉缓且濡。治宜苦微温法,开湿郁畅中阳以利三焦。若湿邪凉遏一化,气机宣畅,热邪随湿而去。药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草蔻等。

热入营血:症见身热夜甚,心烦不寐,时有昏谵,舌绛无苔,为热入营分,若见失血或发斑,而见昏狂谵妄,则为热入血分。治宜清营泄热,或凉血散血,兼用清心开窍之品。

寒凝

胃热乘心:为阳明经、腑证而出现神昏谵语者,其舌苔或黄或灰或黑,必焦燥,或起刺,或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之,则胃热去而神自清。

素体中阳不足,复感湿热之邪,邪从湿化而归太阴。又因饮冷或服药偏凉,或用滋腻之药,湿盛阳微,湿本为寒水之类,遇寒则凝滞。症见胸脘痞满,堵闷异常,喘息腹痛,大便稀,小便清长,舌淡苔白腻滑润,脉沉软而涩。寒凝涩滞,非温不能驱寒,以开凝通闭法。药如桂枝尖、苏叶梗、草蔻、生姜等。用辛温之品先祛其寒凝,可暂而不可久,待寒化凝开,中病即止,不可久服,否则热增,不利于病。

蓄血证:即阳明腑实又兼肠内出血,不能顺利便出,蓄积而成。症见大便色黑而不易,小腹满硬,小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。

冰伏

又有热入血室,昼日明了,夜则谵妄之证。

冰伏较寒凝更甚,多见于素体阳虚,又患湿热病,暴进冷饮,或过服寒凉重剂。寒冷入胃,中阳重伤,湿盛阳微,湿热之邪为寒凉所凝,深伏于内,导致冰冻,气机为寒邪所遏,阴阳不相顺接,阳气不能达于四末。症见面色苍白,胸脘痞闷加重,四肢逆冷且少腹绞痛,舌淡润液多,大便稀,溲清长,脉沉迟。非辛温燥热之品,不能缓解冰伏,以散寒开郁而通阳,急用四逆汤、理中汤,药如桂枝、肉桂、干姜、生姜、川椒、草蔻等。俟冰解、寒散、面润、脉起,即刻停服。不可过服久用,防其热势加重。

AG亚游国际集团,湿热病中出现昏谵,多为湿热郁蒸,上蒙心包而致,症见神识昏蒙,时清时昧,似清似昧,舌苔或黄或黄白相兼,而必垢腻,治宜化湿清热而开窍,常用菖蒲郁金汤之类。

总之,湿热病的治疗,应以化湿、祛湿、渗湿为主,切忌早投寒凉之品。否则若误治,湿未去而热反恋。治湿必先化气,“气化湿亦化”。湿在上焦,则化肺气;在中焦,则运脾气;在下焦,则化膀胱之气。湿郁开则热随湿去,湿郁开再议清热,非热重湿轻者莫用苦寒。

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