湖南中医学院教授 熊继柏

一、辨证要点

患者,女,50岁。1986年5月就诊。

1、辨病因不同的病因可导致不同的证型,以及不同的大便性状。一般大便稀溏夹乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,多由伤乳伤食所致。大便清稀多泡沫,色淡黄,臭气不甚,多由风寒引起。水样或蛋花汤样便,量多,色黄褐,气秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,多是湿热所致。大便稀薄或烂糊。色淡不臭,多食后作泻,是为脾虚所致。大便清稀,完谷不化,色淡无臭,多属脾肾陷虚。

患者自诉:1970年间,其家庭生活条件艰苦,饮食生冷饥饱无节,遂患泄泻兼腹痛的病证,持续发作达半年之久,经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变,或饮食过饱,或食辛辣之物,或进生冷及油腻之品,则必触发,发则大便泄泻,腹中胀痛。延医用药,多为黄连素、氯霉素之类,服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发,如此数年,其发作愈加频繁,每月约发3~4次,春夏秋冬几乎无有间断,不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗,其间也曾多次请中医治疗,亦未获显效。今年入夏以来,症状明显加重,大便泄泻,每日轻则3~4次,重则7~8次,自觉大腹胀满,隐隐作痛,每于食后胀痛明显,欲其转矢气而胀痛才得以松缓,并且泻而不爽,所下稀便稠粘,每便之后都要刷洗厕池,其粪始去。曾去医院做过数次大便检验,均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少,精神日见衰弱,口中时苦时腻,脘腹时觉痞满,嗳气、矢气常作。

2、辨轻重大便次数一般不超过10次,精神尚好,无呕吐,小便量可,属于轻证。泻下急暴,次频量多,神萎或烦躁,或有呕吐,小便短少,属于重证。若见皮肤干枯,囟门凹陷,啼哭无泪,尿少或无,面色发灰,精神萎靡等,则为泄泻的危重变证。

视患者,其大腹较为胀满,按之觉痛,形体颇瘦,舌红苔垢腻而黄滑,脉滑。

3、辨虚实泄泻病程短,泻下急暴,量多腹痛,多属实证。泄泻日久,泻下缓慢,腹胀喜按,多为虚证。迁延日久难愈,泄泻或急或缓,腹胀痛拒按者,多为虚中夹实。

据脉症分析:病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证,治必清其湿热,去其积滞,方可止其泻,除其痛,乃拟木香导滞丸加厚朴,做汤剂服之。

二、治疗原则

处方:广木香6g,槟榔10g,大黄6g,枳实(麸炒)15g,神曲15g,茯苓10g,白术(炒)10g,泽泻6g,黄连5g,黄芩6g,厚朴10g。嘱服5剂。

泄泻治疗,以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主,根据不同的证型分别治以消食导滞,祛风散寒,清热利湿。虚证以扶正为主,分别治以健脾益气,补脾温肾。泄泻变证,分别治以益气养阴、酸甘敛阴、护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外,还常使用外治、推拿、针灸等法治疗。

次诊:患者自诉服药后便泻爽快,次数减少,每日2?次,腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退,其脉仍滑。药已对证,施以原法原方,再进5剂。

三、分证论治

三诊:泄泻基本控制,大便时溏,腹中已不觉胀痛,饮食增进,舌苔转为薄腻,脉滑。取效明显,可望根治,乃拟原方做丸剂,缓缓服之。

常证:

处方:广木香30g,槟榔60g,枳实60g,大黄30g,茯苓60g,泽泻30g,厚朴60g,白术60g,黄芩40g,黄连30g,神曲60g。合碾细末,和蜜为丸如黄豆大,每服20?0丸,早晚用开水送服。约服月余,其泄泻腹痛基本痊愈。

1、伤食泻

四诊:时过半年,病人复来求诊,谓泄泻腹痛之病并未复发,但逢饮食稍多之后,便觉腹中微微胀闷不舒,大便或时而溏泻1?次。视其舌红苔薄腻,脉缓。此乃脾气尚虚,滞犹未尽之征,改拟岳氏加减资生丸,仍制丸剂服之。

证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄。

处方:党参50g,炒白术50g,茯苓50g,甘草20g,砂仁30g,陈皮30g,桔梗30g,扁豆50g,怀山药50g,莲子肉30g,薏苡仁50g,芡实50g,炒麦芽50g,神曲50g,炒山楂50g,鸡内金50g,白豆蔻30g,藿香30g,黄连20go

分析:本证常有乳食不节史。乳食不节,损伤脾胃,运化失常,故泻下稀便夹有不消化的乳凝块或食物残渣。食滞中焦,气机不利则腹胀腹痛;泻后积滞见减,气机一时得畅,故见泻后腹痛暂时减缓。乳食内腐,浊气上冲,胃失和降,嗳气酸馊,或有呕吐。舌苔厚腻或微黄,大便酸臭,或如败卵,不思乳食,夜卧不安,皆为乳食积滞之证。

又过半年,患者约见,谢曰,“病已痊愈,未见复发”。数年后余复追访,言其病确未再发。其人精神饱满,饮食正常,大便正常。10余年的痼疾得以根治。

治法:消食导滞。

此病属久泻,老师为何不考虑它是虚证,却断定它是实证?

方药:保和丸加减。常用药:山楂、神曲、莱菔子消食化积导滞,陈皮、半夏理气降逆,茯苓健脾渗湿,连翘清解郁热。腹胀腹痛加木香、厚朴、槟榔理气消胀止痛;呕吐加藿香、生姜和胃止呕。

“暴泻多实,久泻多虚”,这是指一般情况而言。若患者素体不足,虽非久泻,亦可为虚证;或暴泻过度,造成津脱阳衰,更为虚证。又若久泻患者,虽则体质已虚,但却感受邪气,伤于饮食,邪留不去,则为实证;或虽久泻,而腹中宿有积滞未去,亦为实证。因此泄泻不论新久,皆有虚实之辨,绝不可一概而论。

2、风寒泻

泄泻而兼腹痛,其病位显然在肠胃,《内经》指出“六府者,传化物而不藏”。以肠胃言,则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职,不通则病,故凡肠胃间病,诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾,即使病程颇久,亦不可忽视实证。奉患者泄泻已达10余年,无疑正气亏虚,故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛,按之不舒,反欲矢气得缓,且大便泄而不爽,挟带粘液,这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑,更表明腹中定有湿热、积滞。《医门棒喝)所谓摲?????。又泄泻脉滑,亦属实象,朱丹溪曾谓,“下利脉反滑,当有所去,下之安”。由于患者表现了这些实证特点,所以尽管他是久泻,也要断定为实证。

证候:大便清稀,中多泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。

久泻病证,每多缠绵反复而不易治愈,请老师谈谈其辨证要点。

分析:调护失宜,感受风寒,寒邪客于肠胃,寒凝气滞,中阳被困,运化失职,故见大便清稀,粪多泡沫,臭气不甚。风寒郁阻,气机不得畅通,故见肠鸣腹痛。恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均为风寒外袭之象。

辨治久泻,最要紧的有两点:

治法:疏风散寒,化湿和中。

第一,要审察虚实。一般而言,虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻,迁延反复,所下食物不化,伴食少体倦,食后脘腹满闷不舒,稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重,面黄,舌淡,脉细。治当健脾益气,可用参苓白术散之类(处方略)。肾虚证表现形寒肢冷,腰膝酸软而泄泻多在黎明前后,舌淡苔白,脉沉细,治宜温肾固涩,用四神丸之类(处方略)。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛,暧气矢气,其泄每随情志郁怒而加重,苔薄,脉弦。治宜抑肝扶脾,用痛泻要方之类(处方略)。久泻中的实证,常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分:湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液,腹中痞满,小便黄,舌苔黄腻,治以王氏连朴饮之类(处方略)。寒湿证表现泄下物清稀,腹部冷痛,小便清,舌苔白滑厚腻,治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延,每与饮食相关,腹中胀痛不休,泻下物多腐臭之气,舌苔垢腻,脉滑有力等特点,治宜消积导滞,可用枳实导滞汤合保和丸之类(处方略)。

方药:藿香正气散加减。常用药:藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒、理气化湿,大腹皮、厚朴、陈皮、半夏温燥寒湿、调理气机,苍术、茯苓、甘草、大枣健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防风炭以祛风止泻;腹痛甚,里寒重,加木香、干姜以理气温中散寒止痛;夹有食滞者,去甘草、大枣,加焦山楂、神曲消食导滞;小便短少加泽泻、猪苓渗湿利尿;表寒重加荆芥、防风以加强解表散寒之力。

第二,要注意兼挟证。临床所见,凡久泻不愈者,多为兼挟证。如脾虚挟湿证,脾虚挟滞证,脾虚气陷证,脾肾两虚证,湿热兼积滞证等,而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证:表现大便溏泻,反复不愈,腹胀,食不化,四肢倦怠,舌苔白腻等特点,治宜健脾祛湿,可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类(处方略)。脾虚挟滞证:表现便泻时发时止,极易为饮食不节所触发,脘腹胀闷不舒,四肢倦怠,食欲不佳,泄泻时挟有不消化食物,常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点,治宜健脾化积,可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连)。脾虚气陷证:表现大便溏泻,遇劳则甚,食欲不振,一身酸困乏力,甚则肛门坠胀,舌淡,脉虚缓等特点,治宜升阳健脾,可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷)。脾肾两虚证:久泻不止,反复发作,常见完谷不化,每于五更时脐腹作痛,肠鸣泄泻,伴食少体倦,腹中冷痛,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细等特点,治宜温补脾肾,可用理中汤合四神丸之类(处方略)。湿热兼积滞证:表现泄泻兼腹痛腹胀,腹部按之不舒,泻而不爽,并挟粘液,舌苔黄厚腻,脉滑等特点,治宜清湿热、导积滞,可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。总之,治疗久泻,必须注意其兼证特点,辨别虚实,分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话,“腹泻的原因不一,从本质分析不外二类:虚证属于内伤,浅者在脾,深者及肾;实证属于病邪,以湿为主,结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机,分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法;健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法,补法中也能兼用泻法,同时与其他治法互相结合,均须分清主次”。此话很有道理。

3、湿热泻

此外,久泻之病,还须注意饮食宜忌。若饮食不节,生冷无忌,即使方药对证,亦难奏良效。《难经》所谓“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,这一原则,对于久泻尤为重要。

证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

木香导滞丸属缓下之剂,临床用治泄泻,应掌握什么原则?

分析:湿热之邪,蕴结脾胃,下注肠道,传化失司,故泻下稀薄如水样,量多次频。湿性粘腻,热性急迫,湿热交蒸,壅阻胃肠气机,故泻下急迫,色黄而臭,或见少许粘液,腹痛时作,烦闹不安;湿困脾胃,故食欲不振,甚或呕恶,神疲之力。若伴外感,则发热;热重于湿,则口渴;湿热下注,故小便短黄;舌红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之征。

木香导滞丸功在消导积滞,清利湿热。《松崖医经》谓,“木香导滞丸,……用治伤湿热之物,不得消化,痞满闷乱不安者”。《医方集解》又谓,“木香导滞丸,……此足太阴阳明药也。饮食伤滞,作痛作积,非有以推荡之,积滞不尽,病终不除。故以大黄、枳实攻下之,而痛泻反止,经所谓通因通用也。伤由湿热,黄芩黄连佐之以清热;茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食,神曲蒸窨之物,化食解酒,因其同类,温而消之。芩连大黄,苦寒太甚,恐其伤胃,故又以白术之甘温,补土而固中也”。由是可见,木香导滞丸用治泄泻,法在通利去邪,因势利导,故其泄泻不论久暂,一定具有湿热、积滞的证侯特点,一定属于实证。

治法:清热利湿。

要知湿热挟滞胶着肠道,并非一次性攻下就可以使邪气尽去,故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法,持续服药,以俟邪去而正安,方可图其根治。《金匮翼》云,“久泻不止,百药不效,或暂止而复来,此必有陈积在肠胃之间。积一日不去,则泻一日不愈,必先逐去陈积而复补之,庶几获益”。

方药:葛根黄芩黄连汤加减。常用药:葛根解表退热、生津升阳,黄芩、黄连清解胃肠之湿热,甘草调和诸药,共具解表清肠、表里双解之功。热重于湿,加连翘、马齿苋、马鞭草清热解毒;湿重于热,加滑石、车前子、茯苓、苍术燥湿利湿;腹痛加木香理气止痛;口渴加生石膏、芦根清热生津;夏季湿浊中阻加藿香、佩兰芳化湿浊;呕吐加竹茹、半夏降逆止呕。

4、脾虚泻

证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱。

分析:脾胃虚弱,清阳不升,运化失职,故大便稀溏,色淡不臭,时轻时重。脾胃虚弱,运纳无权,故多于食后作泻。泄泻较久,脾虚不运,精微不布,生化乏源,气血不足,故面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓弱。

治法:健脾益气,助运止泻。

方药:参苓白术散加减。常用药:党参、白术、茯苓、甘草益气补脾,山药、莲肉、扁豆、薏仁健脾化湿,砂仁、桔梗理气和胃。胃纳不振,舌苔腻,加藿香、陈皮、焦山楂以芳香化湿,理气消食助运;腹胀不舒加木香、枳壳理气消胀;腹冷舌淡,大便夹不消化物,加干姜以温中散寒,暖脾助运;久泻不止,内无积滞者,加肉豆蔻、诃子、石榴皮以固涩止泻。

5、脾肾阳虚泻

证候:久泻不止,大便清稀,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

分析:久泻不止,脾肾阳虚,命门火衰,不能温煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虚气陷,则见脱肛。肾阳不足,阴寒内生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

治法:补脾温肾,固涩止泻。

方药:附子理中汤合四神丸加减。常用药:党参、白术、甘草健脾益气,干姜、吴茱萸温中散寒,附子、补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾暖脾、固涩止泻。脱肛加炙黄芪、升麻升提中气;久泻不止加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

变证:

1、气阴两伤

证候:泻下无度,质稀如水,精神萎靡或心烦不安,目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。

分析:本证多起于湿热泄泻,由于泻下无度,水液耗失,阴津受劫,液亏气虚,肌肤失养,故目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,唇红而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或无尿。胃阴伤,无津上承,故口干、口渴引饮。气阴不足,心失所养,故心烦不安。舌红少津,苔少或无苔,脉细数,均为气阴损伤之象。

治法:益气养阴,酸甘敛阴。

方药:人参乌梅汤加减。常用药:人参、炙甘草补气扶脾,乌梅涩肠止泻,木瓜祛湿和胃,四药合用且能酸甘化阴,莲子、山药健脾止泻。久泻不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻;口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴;大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。

2、阴竭阳脱

证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。

分析:本证多见于暴泻或久泻不止,耗伤津液,阴损及阳,气随液脱。阴伤于内,故见啼哭无泪,尿少或无;阳脱于外,则精神萎靡,表情淡漠,哭声微弱,面色青灰或苍白,四肢厥冷。舌淡无津,脉沉细欲绝,为阴津耗竭、阳气欲脱之象。

治法:挽阴回阳,救逆固脱。

方药:生脉散合参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补元气,麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴、酸甘化阴,附子回阳固脱,龙骨、牡蛎潜阳救逆。

其他疗法

一、中成药剂

1、藿香正气胶囊每服2-3粒,1日3-4次。用于风寒泻。

2、纯阳正气丸每服2-3g,1日3-4次。用于中寒泄泻,腹冷呕吐者。

3、甘露消毒丹每服2-3g,1日3—4次。用于暑湿泄泻。

4、葛根苓连丸,每服1-2g,1日3-4次。用于湿热泻。

5、附子理中丸每服2-3g,1日3—4次。用于脾肾阳虚泻。

二、单方验方

1、苍术、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次1—2g,1日3—4次,开水调服。有运脾止泻之功,用于湿浊泻、伤食泻。久泻脾阳伤者加等份炮姜炭粉,用于脾虚泻。

2、杏仁滑石汤杏仁、滑石、半夏各10g,黄芩、厚朴、郁金各6g,橘红4g,黄连、甘草各3g。水煎服,每日1剂。有宣畅气机,清利湿热之功,用于湿热泻。

三、药物外治

1、丁香2g,吴茱萸30g,胡椒30粒,共研细末。每次1—3g,醋调成糊状,敷贴脐部,每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。

2、鬼针草30g,加水适量。煎沸后倒入盆内,先熏后浸泡双足,每日3—5次,连用3-5日。用于小儿各种泄泻。

四、针灸疗法

1、针刺法取足三里、中脘、天枢、脾俞。发热加曲池,呕吐加内关、上脘,腹胀加下脘,伤食加刺四缝,水样便多加水分。实证用泻法,虚证用补法,每日1-2次。

2、灸法取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸,每日1—2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

五、推拿疗法

运脾土、推大肠、清小肠各100次,摩腹3分钟,揉天枢、揉龟尾、推七节骨各100次,捏脊3-5遍。发热加退六腑、清天河水,偏寒湿加揉外劳宫100次,偏湿热加清大肠100次,偏伤食加推板门100次,偏脾虚加揉足三里。

六、饮食疗法

1、炒山药、薏苡仁、芡实,可单用一种,也可一起用,与大米同煮成粥,每日食用。用于脾虚泻。

2、健脾八珍糕,每次2块,开水调成糊状吃,每日1—3次。用于脾虚泻。

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