山东中医学院方剂教研室教授 杨雅西

1、辨外感内伤可根据起病方式、病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛,一般发病较急,病势较剧,多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止,每因外邪所致。内伤头痛,一般起病缓慢,痛势较缓,多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠,遇劳则剧,时作时止。

患者,男,50岁。头痛且空,每兼眩晕耳鸣多年。平素症状不明显,常因看书、阅读文件疲劳而加重,甚则不能从事日常工作。曾多次在西医院就诊,心电图、脑电图、颅骨拍片等检查,均无明显异常发现,常服维生素及安眠药之类,效果不佳。

2、辨疼痛性质辨疼痛性质有助于分析病因。掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致;重痛多为痰湿;冷感而刺痛,为寒厥;刺痛固定,常为瘀血;痛而胀者,多为阳亢;隐痛绵绵或空痛者,多精血亏虚;痛而昏晕者,多气血不足。

本次因连续数日开会而工作劳累,头痛、眩晕症状明显加重,难以坚持工作,故前来求诊。自述平素腰膝酸软无力,夜寐欠佳,且心烦,情绪易激动,食欲、二便尚可。舌质红苔白,脉弦细。血压、心电图检查均在正常范围内。

3、辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络。一般气血、肝肾阴虚者,多以全头作痛;阳亢者痛在枕部,多连颈肌;寒厥者痛在巅顶;肝火者痛在两颞。就经络而言,前部为阳明经,后部为太阳经,两侧为少阳经,巅顶为厥阴经。

辨证:头痛(肝肾阴虚,心肾不交)。

4、辩诱发因素因劳倦而发,多为内伤,气血阴精不足;因气候变化而发,常为寒湿所致;因情志波动而加重,与肝火有关;因饮酒或暴食而加重,多为阳亢;外伤之后而痛,应属瘀血。

治法:滋养肝肾,养心安神,佐以平肝潜阳。处方:杞菊地黄丸加减。药用:熟地12g,山萸肉12g,枸杞子15g,菊花12g,白芍12g,丹皮9g,天麻12g,生石决明30g,炒枣仁30g,石菖蒲12g,远志12g。水煎服。每日1剂,分2次服。

治疗原则

二诊:患者自述,服上方12剂后,头痛、头晕减轻,心烦已除,睡眠情况略有改善。仍用前方,加陈皮12g,继服12剂。

头痛的治疗“须分内外虚实”(《医碥·头痛》),外感所致属实,治疗当以祛邪活络为主,视其邪气性质之不同,分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法,外感以风为主,故强调风药的使用。内伤所致多虚,治疗以补虚为要,视其所虚,分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精,若因风阳上亢则治以熄风潜阳,因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂,扶正祛邪并举。

三诊:述服上方以后,腰膝酸软无力、情绪易激动等症状明显改善,头痛而晕亦基本消失;唯睡眠虽较用药前好转,但仍有多梦不宁。考虑到病人头痛症状已趋缓解,其他兼症也基本消失或好转,故改汤剂为丸剂,将二诊方中各药扩大10倍,共为细末,加水成丸,每服6g,每日3次。

分证论治

数月后,病人前来告之,自服前方丸荮1粒后,睡眠、饮食正常,头痛、头晕耳鸣等症状均消失,服药期间,曾连夜加班工作,亦无明显异常出现。

一、外感头痛

老师,这例患者您是从“头痛”一病着手治疗的,数年疴疾,霍然而愈,请老师讲讲其要点。

1、风寒证

头痛是临床上常见的自觉症状,可以出现于多种急性、慢性疾病的过程中。祖国医学的所谓“头痛”,系指在内科杂病中以头痛为主要症状者,若属某一疾病过程中而出现的兼症,则不应列入头痛一证讨论范围内。

症状:头痛起病较急,其痛如破,痛连项背,恶风畏寒,口不渴,苔薄白,脉多浮紧。

头痛一般可分为外感头痛和内伤头痛两大类。本例患者头痛而晕多年,兼有烦躁、失眠等,此属肾水不足而致水亏木旺,故为内伤头痛。患者常年夜寐不佳,腰膝酸软无力,且情绪易激动,提示素体肾阴偏虚,尚有肝阳偏亢之象,又因连日劳累用脑,耗伤阴血,故出现肝肾阴虚,肝阳亢盛之头痛且空,眩晕耳鸣等症状。因此,治以滋养肝肾,交通心肾,兼平肝潜阳之法,方选杞菊地黄丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋补肝肾之阴;天麻、生石决明、丹皮、菊花以平肝潜阳且清热,既可防肝阳化热,又可制肾阴虚生热;炒枣仁、石菖蒲、远志以养血安神,交通心肾,如此肝肾并治,心肾同调而收效。

治法:疏风散寒。

老师,请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。

方药:川芎茶调散。

好吧,对这个问题,我们先复习内伤头痛的病因病理,然后再言及诊断要点和治疗方法。

方中川芎、羌活、白芷、细辛发散风寒,通络止痛,其中川芎可行血中之气,祛血中之风,上行头目,为外感头痛要药;薄荷、荆芥、防风上行升散,助芎、羌、芷、辛疏风止痛;茶水调服,取其苦寒之性,协调诸风药温燥之性,共成疏风散寒,通络止痛之功。

祖国医学认为头为“诸阳之会”,“清阳之府”,乃髓海所在,既有经络与脏腑相连,又有诸窍内外相通,因此,引起头痛的原因诸多,在此,外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论,我们着重讨论内伤头痛。

若鼻塞流清涕,加苍耳、辛夷散寒通窍。项背强痛,加葛根疏风解肌。呕恶苔腻,加藿香、半夏和胃降逆。巅顶痛加藁本祛风止痛,若巅顶痛甚,干呕,吐涎,甚则四肢厥冷,苔白,脉弦,为寒犯厥阴,治当温散厥阴寒邪,方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎之类,以吴茱萸暖肝温胃,人参、姜、枣助阳补土,使阴寒不得上千,全方协同以收温散降逆之功。

内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者,或情志不和,肝失疏泄,郁而化火,上扰清空而头痛;或木火伤阴,肝失濡养,肾水不足,水不涵木导致肝肾阴亏,肝阳上亢,上扰清空而头痛。因于脾者,多系劳伤过度,病后产后体虚,脾胃虚弱,生化不足,或失血之后,营血亏虚,不能上荣于脑髓经络而致头痛;或饮食失节,脾失健运,痰湿内生,痰浊上扰,阻遏清阳而头痛。因于肾者,多因禀赋不足,房劳不节,肾精久亏,脑髓空虚而致头痛;或因肾阳衰微,清阳不展而为头痛。

2、风热证

祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云“六腑者,传化物而不藏”。传化的功能正常,则浊降清升,若传化功能失调,而致气机不畅,水湿痰饮内生,大便秘结不通,则浊气不得下降,反而上逆,导致头痛,多属实证范围。经云“五脏者,藏精气而不泄”。五脏精华气血,六腑清阳之气,皆上注于头而荣养之,若劳倦伤气,虚劳损精,产后失血等,致清阳不升,气血不得荣于脑,亦导致头痛,多属虚证范围。不通则痛,凡气血郁滞,阻塞脉络,或久病入络,瘀血内停,致经脉壅滞不通,亦可引起头痛。

症状:起病急,头呈胀痛,甚则头痛如裂,发热或恶风,口渴欲饮,面红目赤,便秘溲黄,舌红苔黄,脉浮数。

以上是内伤头痛的主要病因病理,至于内伤头痛的辨证,除了详细询问病史及伴发症外,还应注意以下几个方面,以协助诊断。一是要注意头痛的部位,分清全头痛还是偏头痛,巅顶痛还是头项痛;二是要注意头痛的时间,如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等;三是要注意诱因,如因劳累过度,失血过多,情绪激动,房劳或饮食失节导致等。

治法:疏风清热。

对于内伤头痛的治疗,不宜简单地见痛而止痛,一般常可采用补气升阳,养血疏风,活血化瘀,平肝潜阳,清肝降火,疏肝解郁,利湿化痰,暖肝降逆,滋补肾阴,温肾扶阳十法。

方药:芎芷石膏汤。

老师,能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验?

方中以川芎、白芷、菊花、石膏为主药,以疏风清热。川芎、白芷、羌活、藁本善止头痛,但偏于辛温,故伍以菊花、石膏校正其温性,变辛温为辛凉,疏风清热而止头痛。

可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。

应用时若风热较甚者,可去羌活、藁本,改用黄芩、山栀、薄荷辛凉清解。发热甚,加银花、AG亚游国际集团,连翘清热解毒。若热盛津伤,症见舌红少津,可加知母、石斛、花粉清热生津。若大便秘结,口鼻生疮,腑气不通者,可合用黄连上清丸,苦寒降火,通腑泄热。

①气虚头痛:清晨头痛,悠悠忽忽,有空洞感,面色皓白无神,四肢倦怠嗜卧,食少纳呆便溏,畏寒少气懒言,舌淡苔薄白,脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。

3、风湿证

气属阳,清晨为阴阳交会之时,由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤,故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。

症状:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便或溏,苔白腻,脉濡。

治宜补气升阳,方用补中益气汤(黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡)加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤(黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛)。

治法:祛风胜湿。

②血虚头痛:头痛多在晚上,时作时止,痛时目眩,自眉梢亡攻,面色苍白,体倦头晕,心悸不宁,唇舌色淡,脉细弱无力(,多由失血或大病后及产后等引起。

方药:羌活胜湿汤。

血属阴,夜亦属阴,故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心,故心悸不宁,不能上荣于脑,故头痛。

该方治湿气在表,真头痛头重证。因湿邪在表,故以羌活、独活、防风、川芎、藁本、蔓荆子等祛风以胜湿,湿去表解,清阳之气得布,则头痛身困可解;甘草助诸药辛甘发散,并调和诸药。若湿浊中阻,症见胸闷纳呆、便溏,可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中。若恶心呕吐者,可加生姜、半夏、藿香等芳香化浊,降逆止呕。若见身热汗出不畅,胸闷口渴者,为暑湿所致,宜清暑化湿,用黄连香薷饮加藿香、佩兰等。

治宜养血疏风,方用加味四物汤(当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草)或清上蠲痛汤(当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛)。

二、内伤头痛

③血瘀头痛:头痛反复发作,经久不愈,痛处固定,痛如针
刺,舌质紫黯或有瘀斑,脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。

1、肝阳证

久病入络,气血凝滞,瘀血阻塞络脉,不通则痛。

症状:头胀痛而眩,心烦易怒,面赤口苦,或兼耳鸣胁痛,夜眠不宁,舌红苔薄黄,脉弦有力。

治宜活血化瘀,方用通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒)。

治法:乎肝潜阳。

④肝阳头痛:中午头痛加重,怕见阳光,痛偏两侧,眩晕如仆,耳鸣目胀,喜静恶烦,泛恶欲吐,睡眠不宁,严重者巅顶如有物重压,兼麻木感,舌质红,脉弦有力。

方药:天麻钩藤饮。

中午为阳盛之时,又肝阳偏亢,两阳相迫,故而头痛加重。肝血不足,阴不敛阳,肝阳上扰横逆,则生诸症。

本方重在乎肝潜阳熄风,对肝阳上亢,甚至肝风内动所致的头痛证均可获效。方用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳;黄芩、山栀清肝火;牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾;夜交藤、茯神养心安神b临床应用时可再加龙骨、牡蛎以增强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚,症见朝轻暮重,或遇劳加重,脉弦细,舌红苔薄少津者,酌加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草等滋养肝肾。若头痛甚,口苦、胁痛,肝火偏旺者,加郁金、龙胆草、夏枯草以清肝泻火,火热较甚,亦可用龙胆泻肝汤清降肝火。

治宜滋阴潜阳,方用建瓴汤(山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁)或用驯龙汤(生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香)。

2、肾虚证

⑤肝火头痛:头痛且胀,头热面红目赤,头筋突起,心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,严重者两耳暴聋,舌红苔薄黄,脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。

症状:头痛而空,每兼眩晕耳鸣,腰膝酸软,遗精,带下,少寐健忘,舌红少苔,脉沉细无力。

怒气伤肝,肝火-上逆,则生诸症。属实火。

治法:滋阴补肾。

治宜清肝泻火,方用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草)加夏枯草。

方药:大补元煎。

⑥肝郁头痛:头痛胸闷不适,精神抑郁,情绪不宁,善叹息,神疲食少,女子多有月经不调,乳房作胀,脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。

本方重在滋补肾阴,以熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴;人参、当归气血双补;杜仲益肾强腰。腰膝酸软,可加续断、怀牛膝以壮腰膝。遗精、带下,加莲须、芡实、金樱子收敛固涩。待病情好转,可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阴、潜肝阳以巩固疗效。

肝喜条达而恶抑郁,若情志所伤,肝气不能调畅,则郁而生诸症。

若头痛畏寒,面白,四肢不温,舌淡,脉沉细而缓,证属肾阳不足,可用右归丸温补肾阳,填精补髓。若兼见外感寒邪者,可投麻黄附子细辛汤散寒温里,表里兼治。

治宜疏肝解郁,方用逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草)加川芎、白芷、蔓荆子。

3、气血虚证

⑦痰浊头痛:头重胀痛,常伴眩晕,胸门满闷,呕吐恶心,舌苔白厚腻,脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。

症状:头痛而晕,遇劳加重,面色少华,心悸不宁,自汗,气短,畏风,神疲乏力,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。

痰浊属阴邪,上扰清窍,则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。

治法:气血双补。

治宜健脾化痰、理气利湿,方用加味二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛)或半夏白术天麻汤(半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣)加苍术、泽泻、麦芽。

方药:八珍汤。

⑧寒厥头痛:头痛畏风怕冷,常欲蒙被而睡,面容惨淡忧郁,微带青晦,呕吐清涎粘沫,四肢不温,舌苔白滑,脉沉弦紧。

方中以四君健脾补中而益气,又以四物补肾而养血。当加菊花、蔓荆子入肝经,清头明目以治标,标本俱治,可提高疗效。

本证又称“厥阴头痛”,乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃,故吐清涎而肢冷。

4、痰浊证

治宜暖肝降逆,方用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、大枣、生姜)加当归、肉桂。

症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,苔白腻,或舌胖大有齿痕,脉滑或弦滑。

⑨肾虚头痛:可分为肾阴虚和肾阳虚两种。

治法:健脾化痰,降逆止痛。

肾阴虚头痛,头脑空痛,眩晕耳鸣,腰膝酸软无力,虚烦不眠,舌红少苔,脉细无力。肾虚精髓不足,不能上荣于脑,故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。

方药:半夏白术天麻汤。

治宜滋养肾阴,方用杞菊地黄丸(熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞)加牛膝、白芍。

本方具有健脾化痰,降逆止呕,平肝熄风之功。以半夏、生白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆止呕,令痰浊去则清阳升而头痛减;天麻平肝熄风,为治头痛、眩晕之要药。

肾阳虚头痛,头痛从巅顶连及前额,特别怕冷,见风如直入脑户,得温则痛减,故热天也带厚帽,四肢不温,舌淡,脉沉细弱。肾阳不足,命门火衰,督脉虚寒,阳明脉亦衰,故巅顶前额冷痛。

并可加厚朴、蔓荆子、白蒺藜运脾燥湿,祛风止痛。若痰郁化热显著者,可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。

治宜温肾扶阳,方用右归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子)加天麻。

5、瘀血证

症状:头痛经久不愈,其痛如刺,入夜尤甚,固定不移,或头部有外伤史,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细或细涩。

治法:活血通窍止痛。

方药:通窍活血汤。

方药麝香、生姜、葱白温通窍络;桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀;大枣一味甘缓扶正,防化瘀伤正。可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍,温经通络。头痛甚者,可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪,活络止痛。久病气血不足,可加黄芪、当归以助活络化瘀之力。

治疗上述各证,均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药,能显著地提高疗效。一般太阳头痛选加羌活、防风;阳明头痛选加白芷、葛根;少阳头痛选用川芎、柴胡;太阴头痛选用苍术;少阴头痛选用细辛;厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。

此外,临床可见头痛如雷鸣,头面起核或憎寒壮热,名曰“雷头风”,多为湿热毒邪上冲,扰乱清窍所致,可用清震汤加薄荷、黄芩、黄连、板蓝根、僵蚕等以清宣升散、除湿解毒治之。

还有偏头风,又称偏头痛,其病暴发,痛势甚剧,或左或右,或连及眼、齿,痛止如常人,不定期地反复发作,此多肝经风火所致,治宜乎肝熄风为主,可用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤治之。

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