四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

胆囊炎属中医学胁痛、胆胀范畴,《灵枢·胀论》谓:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”对胆囊炎的病位、证候特点作了扼要释义,其。本病位主要在肝胆,其病因病机多由肝气郁结,气滞血瘀,湿热蕴结肝胆,胆气不和、上逆为患而发病。临床上以气滞、血瘀、湿热错杂等实证多见。陈宝贵教授临证常用大柴胡汤加减,疗效显著,介绍如下:

案1 周X,男,61岁,1985年10月5日初诊。

基础方:柴胡12克,黄芩12克,半夏9克,大黄6克,白芍10克,枳实10克,金钱草15克,甘草3克。生姜5片为引。水煎服,每日1剂。

患者口苦约半年,未尝介意。半月前饮酒过多,口苦加重,夜卧尤甚,而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂,口苦稍减;又换服龙胆泻肝汤3剂,仍无显效。舌质红苔薄黄,脉弦细略数。

功效:疏肝利胆,通腑泄热。

此为单纯性口苦,病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味:柴胡10g,胆草10g,生牡蛎30g,葛根30g,生甘草6g。2剂。

方解:本方系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,是和解与泻下并用的方剂,主治少阳阳明合病,仍以少阳为主。主症为往来寒热,胸胁苦满,心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力等。在治法上,应少阳与阳明同治。方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实可泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。总之,本方既可和解少阳,又可内泻热结,使少阳阳明合病得以双解。

效果:服头煎后约丑小时,口苦大减;服完1剂,口苦消失,夜寐亦安o
1个月后因饮酒啖辛辣,口苦复发,乃取上次所余之药煎服,亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发,均照服本方1~2剂而安。

典型医案

案2 吴X,女,30岁,1985年6月13日初诊。

王某,男,45岁,干部,2010年7月2日就诊。

主诉:胃脘满闷,腹胀口苦1年余。知饥欲食,食后则胃脘满闷,腹部胀满难受,嗳气、矢气多,心慌,夜间肠鸣漉漉,时如雷鸣,进油腻食物后更甚,便溏不爽,口苦无己时。舌淡胖,苔薄白,脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查:胃下垂6cm,胃肠无器质性病变。

患者因突发上腹部疼痛2小时来诊。主症:患者突发上腹饱胀疼痛,手不可近,伴发热,有时恶寒,时时欲呕,大便干结,小便短黄,左上腹有8厘米×6厘米大小之肿物,按之较硬,有结节感,舌红,苔薄黄而腻,脉弦滑。B超报告:急性胰腺炎,胆囊炎,胆囊内砂粒样结石。西医诊断为急性胰腺炎,胆囊炎,胆结石。

拟诊为脾胃虚寒,浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤:党参15g,白术12g,干姜12g,炙甘草6g,茯苓15g,厚朴20g,法夏10g,生姜10g。服3剂,胃脘满闷,腹胀大减,肠鸣、心慌止,但口苦如故;又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g,熟附片15g(先熬),服3剂,诸症基本消失,但口苦更甚。

中医诊断为腹痛,辨证为肝胆郁热证,治以疏肝利胆,通腑泄热为法。

至此方知此证原挟有肝胆郁热,湿热药有裨于脾肾,而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g,胆草3g,生牡蛎15g。服2剂,口苦减轻;即撤去第一方,单服所加之3味药,3剂后口苦消失。

处方:柴胡12克,黄芩12克,半夏9克,大黄6克,白芍10克,枳实10克,木香10克,金钱草15克,甘草3克,生姜5片为引。水煎服,每日1剂。服2剂后,疼痛缓解,大便得通,诸症均有所减轻。续以原方出入,服至7剂,已无明显症状。B超复查:肿块消失,胰腺大小正常,胆囊内砂石明显减少。随访年余,未复发。

口苦虽系常见之症,但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见,所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦,且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症,便主用柴胆牡蛎汤;案2口苦为兼症,则合用柴胆牡蛎汤,疗效均佳。

按《金匮要略》指出:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”胆为六腑之一,以通为顺,故宜大柴胡汤。大柴胡汤原治邪郁少阳,兼阳明里实。现代药理研究证实其有保肝、利胆、抗炎、解热等作用。白芍、木香配伍药理研究证实有增加胆囊收缩蠕动功能,金钱草清肝胆湿热,可增加胆汁流量、促进胆汁分泌。诸药配伍使郁热清透宣泄,肝胆得以疏泄条达,共奏疏肝利胆、理气活血、通络止痛之功效。

柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物:柴胡、胆草、生牡蛎。我揣摩老师使用如此简单的3味药治疗口苦,是由于口苦的病机比较单纯:胆火上炎。是这样的吗?

AG亚游国际集团,陈宝贵教授指出:大柴胡汤除用治少阳阳明病外,通过适当加减还用以治疗多种肝胆和脾胃疾病。如急性黄疸型肝炎,加茵陈、栀子、板兰根;慢性肝炎,加云苓、白术、丹参、广香、元胡;慢性胆囊炎,去大枣,加鸡内金、郁金、海金沙、元胡、金钱草。此外,胆囊炎患者的合理饮食,是控制慢性胆囊炎复发的关键,高脂饮食可加重胆囊的负荷,诱发疾病,故应做到饮食有节,以清淡易消化饮食为主,并保持悦和平静的心态,即所谓“调情志”对预防胆囊炎的复发有着至关重要意义。

是这样,但还可以推衍一步。大家知道,口苦是胆病主症之一,照《内经》的说法,口苦作为一种“奇病”,其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问·奇病论》说,“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问·痿论》又说,“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆,而原发病位在肝。因肝主谋虑,若“数谋虑不决”,则肝气郁结,郁久则化火,波及于胆,导致胆的功能失调,胆火上炎,或胆气上溢,则发生口苦。

《伤寒论》说,撋傺糁??。??口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症,也可理解为“继发病位在胆,原发病位在肝”吗?

可以这样理解,因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”,其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是,从临床上看,少阳病的患者,多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦,既要清降胆火,又要疏肝达郁。我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤恰合此意:肝喜条达而宜升,柴胡苦平,升发肝气,疏肝达郁;胆喜宁谧而宜降,胆草苦寒,沉阴下达,清降胆火;生牡蛎咸寒,滋水涵木,敛辑胆火,“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。临床实践证明,治疗口苦须3味同用(柴胡10g,胆草6~10g,生牡蛎15~30g),拆散用之,或随意添加之,则效差或无效。若主症为虚寒,或体质属虚寒者,胆草宜减少至3g左右。

这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?

十之八九,可惜独用本方的机会不多,因为单纯性口苦毕竟少见。

单纯性口苦虽然少见,但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中,又该怎样解释呢?

这是由于胆为阳木,胆中相火敷布于周身,十一脏借此而生机勃勃,故《内经》说,“凡十一脏取决于胆也”。反之,十一脏有病,亦可波及于胆,因此胆病主症之一的口苦,便可以出现在多种疾病之中。

这种解释颇有新意,可以说得具体一些吗?

肝胆相连,肝病最易累胆,故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏,心火上炎,肾火上冲,肺热蕴积等,一旦波及于胆,亦可出现口苦。这些都属实热证,比较好理解。但如案2脾肾虚寒,亦出现口苦者,乃因挟有肝胆郁热,就不大好理解,而易被忽视。此外张景岳还说过,“凡思虑劳倦,色欲过度,多有口苦口燥、饮食无味之症,此其咎不在心脾,则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦,肝肾虚则真阴不足而口苦”。(《景岳全书吩???
证》)这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。

老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦,除此之外,还有哪些药物可以治疗口苦?

从理论上说,大凡清降或辑敛胆火的药物,都可用来治疗口苦,如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。但临床中遇口苦时,应仔细推敲,是胆腑自病,还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。以胃痛伴口苦为例,如胆热犯胃,当用左金丸;如痰湿化热,当用温胆汤为主;如肝肾阴虚,当用高鼓峰滋肾清肝饮为主,如脾胃虚寒兼肝胆郁热,当用温热药治虚寒证,或在方中少佐黄连,如连理汤。总之,要“谨守病机,各司其属”,遣方用药才有准的。如我曾治某妇,年4旬,口苦半年,曾服龙胆泻肝丸10瓶,口苦未减,反增口干、便秘。我察其舌淡红,苔少欠润,脉弦沉细,考虑为阴虚肝郁,用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉,服2剂口苦大减。

既然如此,柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?

柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方,颇具“简、便、廉、验”的特色。口苦为兼症时,若将本方合入治疗主症的当用方中,则有信手拈来而独挡一面的妙用。

附带披露一下,此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方,而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合,则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型,如痰热型合黄连温胆汤,湿热型合三仁汤,气郁型合柴胡疏肝散,脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。

老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?

经常使用,且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女,45岁)来函称:右上腹胀痛并放射至肩背,反复发作11年,伴口苦、嗳气、嘈杂;,进油腻食物或忧思恼怒后,上述症状必加重。舌质偏红,苔薄黄,脉弦。经X线胆囊造影,确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗,疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热,遂寄去柴胆牡蛎汤原方,嘱其试服。服6剂,右上腹胀痛明显减轻,口苦消失;但大便微溏,口淡,纳差,乏力。乃辨证为肝胆郁热,脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪,服30剂(2日1剂),诸症若失。经B超检查,胆囊未见异常。1986年9月来函称:其病未复发。

我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中,发现最先消失的症状是口苦,于是推广试用于多种疾病之口苦,而有效率颇高,便视之为治疗口苦的专方专药。古人说,“事莫贵乎有验,言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注